การตั้งครรภ์นอกมดลูก(Ectopic pregnancy)
บทนำ
ในปัจจุบันนี้สังคมของเรามีปัญหาเกิดขึ้นมากมาย ไว้ว่าจะเป็นปัญหาทางด้านอาชญากรรม ปัญหาการขโมยของ ปัญหาเรื่องการเสพยาเสพติด การดื่มสุรา การทะเลาะวิวาทกันในกลุ่มของวัยรุ่นด้วยกันเอง และอีกหลายๆปัญหาที่ตามมาในสังคมปัจจุบัน ทำให้ประชาชนดำเนินชีวิตไปแบบตัวใครตัวมัน ไม่ช่วยเหลือเกื้อกูลกันเหมือนครั้งที่ผ่านมาในอดีต ซึ่งปัญหาดังกล่าวมานี้ อาจมีสาเหตุมาจากครอบครัวได้ เพราะถ้าหากครอบครัวมีการอบรมเลี้ยงดูบุตรให้เป็นพลเมืองที่ดีของประเทศชาติ ปัญหาต่างๆ ก็ไม่เกิดขึ้นเลย ถ้าหากเด็กมีรากฐานของความดีและมีคุณธรรมคอยยึดเหนี่ยวจิตใจ ประกอบกับการดูแลเอาใจใส่ของผู้ปกครอง ก็จะทำให้ปัญหาต่างๆไม่เกิดขึ้นในสังคมของเรา แต่ในปัจจุบันนี้การเลี้ยงดูบุตรนั้นเป็นเรื่องที่ยากมากสำหรับบางครอบครัว เพราะบางครั้งพ่อและแม่อาจจะต้องไปทำงานนอกบ้านและต้องฝากบุตรไว้ให้ผู้อื่นเลี้ยง จึงทำให้ไม่มีเวลาเอาใจใส่ให้ความอบอุ่นแก่บุตรของตน ทำให้เมื่อเด็กโตขึ้นมาก็จะเกิดความน้อยใจ หรือว่าประชดพ่อแม่ ด้วยการสร้างปัญหาให้สังคม ดังที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว แต่ในบางครอบครัวก็มีปัญหาเหมือนกันอีกแบบหนึ่ง คือ ปัญหาการมีบุตรยาก อาจเกิดจากแม่เป็นหมัน หรือว่าพ่อเป็นหมัน ซึ่งสิ่งเหล่านี้ก็ทำให้เกิดปัญหาในสังคมได้เช่นกัน แม่บางคนอาจสามารถตั้งครรภ์ได้แต่ก็ต้องทำแท้งออกเพราะว่ามีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งก็คือ การตั้งครรภ์นอกมดลูก นั้นเอง นอกจากแม่จะต้องสูญเสียบุตรที่อยู่ในครรภ์ไปโดยปริยาย ทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ตามว่ากับตัวของแม่เอง และพ่อ ซึ่งส่งผลกระทบการดำเนินชีวิตยากมากในปัจจุบัน
(สมศรี พิทักษ์กิจรณกร และคณะ.ตำรานรีเวชวิทยา.นนทบุรี: บริษัทบียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด,2551. หน้า 239.) ได้กล่าวไว้ว่า แม้ว่าการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะถูกค้นพบมานานก็ตาม อัตราการเกิดโรคนี้ก็มิได้ลดลงแต่อย่างใด ตรงกันข้ามในปัจจุบันอุบัติการณ์ของโรคนี้กลับสูงขึ้นเช่น รายงานจากประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่าในระยะเวลาที่ผ่านมานี้ พบการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้และโอกาสการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำอีกในครรภ์ต่อไปได้ ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดปรากฎการณ์ดังกล่าวนี้ได้แก่การแพร่ระบาดของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์การทำหมันหญิงและต่อหมัน การมีบุตรช้า การช่วยการเจริญพันธุ์ และความสามารถในการตรวจหาโรคได้แม่นยำขึ้นและเร็วขึ้น
การตั้งครรภ์นอกมดลูก เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ปกติ ซึ่งอันตรายมากทั้งแม่และบุตร (ธีระพงศ์ เจริญวิทย์ และคณะ.สูติศาสตร์ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. พิมพ์ครั้งที่ 4.กรุงเทพฯ:โอ.เอส.พริ้นติ้ง เฮ้าส์,2551.หน้า288)ได้กล่าวไว้ว่าอุบัติการณ์การตั้งครรภ์นอกมดลูกมีความสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และการเพิ่มขึ้นของการบริการช่วยเหลือคู่สมรสที่มีบุตรโดยเทคนิคชีววิทยาการเจริญพันธุ์ การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดอันตรายแก่ชีวิต ทุพพลภาพ ของสตรีวัยเจริญพันธุ์ถ้าการวินิจฉัยผิดพลาดหรือล่าช้า และผลที่ตามมาหลังเกิดภาวะนี้ นอกจากจะมีปัญหาเรื่องการมีบุตรยากแล้ว ยังมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ รวมทั้งมีผลต่อภาวะจิตใจของผู้ป่วยได้ ในกรณีที่สามารถให้การวินิจฉัยภาวะนี้ได้ในระยะแรกก่อนที่จะมีการแตกจะทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ เพื่อเก็บท่อนำไข่ไว้หรืออาจจะพิจารณาให้การรักษาด้วยยา ซึ่งปัจจุบันมีผู้ศึกษามากขึ้น คาดว่าในอนาคตการใช้ยารักษาจะมีบทบาทมากขึ้น
ความหมายของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
ได้มีนักวิชาการได้ให้ความหมายของ “การตั้งครรภ์นอกมดลูก” ไว้ดังนี้
(เสวก วีระเกียรติ,สฤกพรรณ วิไลลักษณ์.ตำรานรีเวชวิทยา.ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3.นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด,2551.หน้า 239.) ได้ให้คำยาม การตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการฝังตัวของตัวอ่อนนอกโพรงมดลูก โดยอาจจะเรียกชื่อจำเพาะตามตำแหน่งที่มีการฝั่งตัวของตัวอ่อน
(ดร.ละเอียด แจ่มจันทร์,ดร.สุรี ขันธรักษวงศ์.สาระทบทวน การผดุงครรภ์ การพยาบาลมารดาและทารก.พิมพ์ครั้งที่ 3.กรุงเทพฯ: จุดทอง จำกัด,ไม่ปรากฏปีที่พิมพ์.หน้า 141.) การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึง การฝังตัวของไข่ที่ได้รับการปฎิสนธิแล้วนอกโพรงมดลูก
(ธีระพงศ์ เจริญวิทย์,บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ,ศักนัน มะโนทัย,สมชาย ธนวัฒนาเจริญ,กระเษียร ปัญญาคำเลิศ.สูติศาสตร์.พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ:โอ.เอส.พริ้นติ้ง เฮ้าส์, 2551.หน้า 287.)การตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นจากไข่ที่ถูกผสมแล้วฝังตัวนอกโพรงมดลูก นอกจากนี้ยังสามารถพบการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อีกที่ ปากมดลูก และในช่องท้อง รวมถึงตับ ม้ามได้
ดังนั้นการตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ การที่ไข่ได้รับการผสมแล้วก็เคลื่อนตัวมาฝังที่นอกโพรงมดลูก
สาเหตุของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การตั้งครรภ์นอกมดลูกนั้น ก็มีสาเหตุที่ทำให้เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้เช่นเดียวกันกับโรคต่างๆ ที่เกิดขึ้น อาจเกิดจากสาเหตุหลายสาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยภายนอกและภายในที่อาจเป็นตัวกระตุ้นทำให้เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ ดังนี้
(http://www.rtcog.or.th. คณะอนุกรรมการประชาสัมพันธ์ด้านสุขภาพสตรีราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย 2553.วันที่ 15/09/2554 เวลา 23.37 น.) ได้กล่าวไว้ว่า
สาเหตุที่แท้จริงของการตั้งครรภ์นอกมดลูกยังไม่ชัดเจน แต่มีเหตุชวนให้เกิดได้ ดังนี้
1. การเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
2. การแท้งติดเชื้อ ทำให้อวัยวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ โดยเฉพาะพังผืดบริเวณหลอดมดลูก
3. การตั้งครรภ์นอกมดลูกและได้รับการผ่าตัดแบบเก็บรักษาหลอดมดลูกไว้
4. การผ่าตัดแก้ไขหรือเชื่อมต่อหลอดมดลูกที่ตีบตัน เช่น การต่อหมัน
5. ความล้มเหลวของการทำหมันหญิง การใส่หวงยางอนามัย และการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดบางประเภท
6. การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การใช้ยากระตุ้นไข่และฉีดเชื้ออสุจิ
(ธีระพงศ์ เจริญวิทย์,บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ,ศักนัน มะโนทัย,สมชาย ธนวัฒนาเจริญ,กระเษียร ปัญญาคำเลิศ.สูติศาสตร์.พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ:โอ.เอส.พริ้นติ้ง เฮ้าส์, 2551.หน้า 288.) ได้สรุปสาเหตุของการตั้งครรภ์นอกมดลูกว่าอาจเกิดจากสภาพที่ขัดขวางหรือหน่วงเหนี่ยวมิให้ไข่ที่ถูกผสมแล้วเดินทางเข้าโพรงมดลูกได้สะดวก หรือภาวะที่ทำให้เยื่อบุหลอดมดลูกรังไข่ที่ถูกผสมแล้วให้ฝังตัว
ซึ่งสภาพที่ขัดขวางหรือหน่วงเหนี่ยวมิให้ไข่ที่ถูกผสมแล้วเดินทางเข้าโพรงมดลูกได้สะดวก อาจเกิดจากหลายสาเหตุที่เป็นปัจจัยทำให้เกิดสภาพที่ขัดขวางหรือหน่วงเหนี่ยวมิให้ไข่ที่ถูกผสมแล้วเดินทางเข้าโพรงมดลูกได้สะดวก คือ
- การอักเสบของหลอดมดลูก ซึ่งทำให้เยื่อบุหลอดมดลูกเสียไปและหลอดมดลูกตีบแคบเกิดพังผืดภายในหลอดมดลูกขัดขวางการเคลื่อนตัวของไข่ที่ถูกผสม
- การพัฒนาที่ผิดปกติของหลอดมดลูก เช่น ความผิดปกติเช่นนี้พบน้อยมาก การพัฒนาผิดปกติของหลอดมดลูกอาจพบในสตรีผู้ซึ่งมารดารับประทานยาระหว่างตั้งครรภ์
- เกิดพังผืดรอบหลอดมดลูกเหนี่ยวรั้งให้หลอดมดลูกงอพับ มักเกิดภายหลังหรือคลอดที่มีการติดเชื้อ
- เนื้องอกที่กดหรือดันทำให้หลอดมดลูกคดงอ
- การผ่าตัดหลอดมดลูกเพื่อแก้ไขการอุดตัน ซึ่งเกิดจากการผ่าตัดทำหมันไว้ก่อนแล้ว
ภาวะที่ทำให้เยื่อบุหลอดมดลูกรังไข่ที่ถูกผสมแล้วให้ฝังตัว มักเกิดในรายที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดมดลูก ต่อมาเกิดเป็นถุงตันทำให้ไข่ที่ถูกผสมแล้วเดินทางตกลงไปในถุงนี้และฝังตัวต่อไป การเกิดเป็นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกที่ภายในหลอดมดลูกอาจทำให้การเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แต่พบได้น้อยราย
การตั้งครรภ์นอกมดลูกในบริเวณต่างๆ
ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก นอกจากจะมีสาเหตุมาจากข้อมูลข้างต้นแล้ว ยังมีปัจจัยอีกอย่างหนึ่งที่ทำให้เด็กในครรภ์เสียชีวิตอีก คือ การตั้งครรภ์นอกมดลูกในบริเวณต่างๆ ที่ไม่ใช่มดลูก เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ช่องท้อง ซึ่งในลักษณะนี้จะอันตรายมาก เพราะจะไปกดและเบียดอวัยวะต่างๆ ภายในช่องท้องทำให้รู้สึกผิดปกติภายในช่องท้องเกิดพยาธิสภาพต่างๆ ของโรคอื่นเกิดขี้นตามมามากมาย การตั้งครรภ์บริเวณปากมดลูก ซึ่งบริเวณนี้ก็สำคัญ เพราะหากเกิดการตั้งครรภ์บริเวณนี้จะต้องทำการขูดมดลูกออกทำให้โอกาสที่จะมีลูกก็น้อยตามลงไปด้วย การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่รังไข่
การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ช่องท้อง บริเวณนี้จะพบได้น้อยมาก (เสวก วีระเกียรติ,สฤกพรรณ วิไลลักษณ์.ตำรานรีเวชวิทยา.ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3.นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด,2551.หน้า 248.)สำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณช่องท้องลักษณะนี้แบ่งออกได้เป็น 2 ลักษณะ คือ
- Primary abdominal pregnancy : เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยที่ทารกและรกเติบโตอยู่ในช่องท้องโดยตรงตั้งแต่เริ่มปฎิสนธิ
- Secondary abdominal pregnancy : เกิดจากการแตกหรือแท้งของการตั้งครรภ์บริเวณท่อนำไข่หลังจากนั้นตัวอ่อนและรกหลุดเข้าไปในช่องท้อง โดยรกจะไปเกาะบริเวณอวัยวะต่างๆ ในช่องท้องแล้วมีการเจริญเจริญเติบโตต่อไปได้
การตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณปากมดลูก บางครั้งในการตรวจอาจวินิจฉัยผิดว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกก็ได้ เนื่องจากมีหลอดเลือดมาเลี้ยงมากและเนื้อเยื่อยุ่ยเปื่อยอาจเข้าใจว่าเป็นเนื้องอกปากมดลูก จงทำให้มีเลือดออกมาหรือคล้ายการแท้งที่มีชิ้นเนื้อติดที่ปากมดลูก
(ธวัช เจตน์สว่างศรี.สูติศาสตร์พื้นฐาน.พิมพ์ครั้งที่ 2.กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน.2539.หน้า54.) กล่าวว่า การตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณปากมดลูก จะต้องตรวจพบ
- เลือดออกจากโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่ขาดประจำเดือน โดยไม่มีอาการปวดหน่วงท้องน้อย
- ปากมดลูกนุ่ม ขยายโตเท่ากับหรือมากกว่าส่วน fundus คล้ายนาฬิกาทราย
- ส่วนของทารก และรกติดแน่อยู่ภายใน
- Internal os ปิด แต่บางส่วนของ external os ปิด
การตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณรังไข่ (สมศรี พิทักษ์กิจรณกร,ชาติชัย ศรีสมบัติ.ตำรานรีเวชวิทยา.ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3.นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด, 2551.หน้า 249.) การตั้งครรภ์บริเวณรังไข่นี้พบได้น้อยมาก มีอาการ และอาการแสดงรวมทั้งปัจจัยเสี่ยงคล้ายกับการตั้งครรภ์ บริเวณท่อนำไข่ เนื่องจากอยู่บริเวณใกล้เคียงกัน
นอกจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกในบริเวณต่างๆ ที่กล่าวมาข้างต้นแล้วยังมีการตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณต่างๆ อีกซึ่งก็อันตรายเหมือนกันและสำคัญเหมือนกัน แต่ที่ไม่กล่าวถึงเพราะเนื่องจากเป็นบริเวณที่ไม่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์ดังนั้นในบริเวณการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่กล่าวถึงมาข้างต้นนั้นเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่บริเวณที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์ในปัจจุบัน
ปัจจัยที่มีผลต่อการตั้งครรภ์นอกมดลูก
ในการตั้งครรภ์นอกมดลูกนั้นนอกจากจะมีสาเหตุที่ทำให้เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกแล้วยังมีปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกด้วย ซึ่งมีปัจจัยหลายอย่างที่ส่งเสริมและสนับสนุนให้เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อีกหลายปัจจัยดังต่อไปนี้
การอักเสบในอุ้งเชิงกราน (ธวัช เจตน์สว่างศรี.สูติศาสตร์พื้นฐาน.) ได้กล่าวไว้ว่า การอักเสบในอุ้งเชิงกราน โดยเฉพาะจากเชื้อ Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis หรือเชื้ออื่นๆ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ไม่ตรงกับเชื้อที่เป็นสาเหตุหรือได้รับขนาดของยาไม่ครบโดยเฉพาะในรายที่รักษาด้วยตัวเองจะทำให้เยื่อบุภายในท่อนำไข่ถูกทำลาย อาจทำให้เกิดภาวะตีบตัน และมีพังผืดเกิดขึ้นภายในอุ้งเชิงกราน
ความผิดปกติของปีกมดลูก เช่น diverticula,accessory และ hypoplasia หรือเป็นผลมาจากการผ่าตัดท่อนำไข่ และในรายผ่าตัดแก้หมัน
ไข่เดินทางออกนอกท่อนำไข่ แล้วจึงกับเข้าสู่ท่อนำไข่ด้านตรงกันข้าม (transperitoneal migration)
ภายหลังจากการคุมกำเนิด ได้แก่ การใส่ห่วงอนามัย ห่วงอนามัยสามารถป้องกันไมให้เกิดการตั้งครรภ์ปกติได้ แต่ไม่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ นอกจากนี้ยังพบว่าการใส่ห่วงอนามัยอาจทำให้โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเพิ่มขึ้น สำหรับสตรีที่รับประทานยาคุมกำเนิดชนิด minipill หรือ continuous microdose progestogen อาจทำให้การหดรัดตัวของปีกมดลูกลดลง ทำให้ตัวอ่อนที่ได้จากการปฏิสนธิเดินทางเข้าสู่โพรงมดลูกได้ช้ากว่าปกติ
หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่สูบบุหรี่ โดยเฉพาะในช่วงระยะที่มีการปฏิสนธิ พบว่าจะมีโอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกได้สูงกว่าในรายที่ไม่สูบ เชื่อว่าจะมี direct toxicity ของ nicotine ต่อการบีบรัดตัวของท่อนำไข่
ผู้ป่วยที่มีบุตรยากที่ได้รับการักษาให้มีบุตรด้วยเทคโนโลยีขั้นสูง เช่น วิธีเด็กหลอดแก้ว หรือวิธีอื่นๆ ที่ใกล้เคียงกันพบว่าจะมีอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงขึ้น
อาการและอาการแสดงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
ผู้ป่วยที่มีภาวการณ์ตั้งครรภ์นอกมดลูกอาจจะแบ่งออกเป็นสองกลุ่มทางคลินิกคือ กลุ่มแรกมาด้วยอาการและอาการแสดงที่ชัดเจนของการตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือมีอาการ shock ร่วมด้วย มักพบในรายที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มี advanced gestational age อีกกลุ่มหนึ่งเป็นการตั้งครรภ์ที่ไม่ชัดเจนผู้ป่วยกลุ่มแรกควรได้รับการวินิจฉัยและการผ่าตัดรักษาอย่างรีบด่วน ถ้าให้การวินิจฉัยผิดพลาด และ/หรือ ให้การรักษาผ่าตัดล่าช้า อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ สำหรับผู้ป่วยกลุ่มที่สองการที่สามารถให้การวินิจฉัยภาวะนี้ได้ในระยะแรกก่อนที่ก้อนจะแตก จะมีประโยชน์คือ จะทำให้สามารถทำการผ่าตัด conservative surgery เพื่อเก็บท่อนำไข่ไว้ได้ หรือพิจารณาให้การรักษาด้วยยา methotrexate โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีข้อห้ามต่อการผ่าตัด
อาการ อาจจะมีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยข้างใดข้างหนึ่งหรือบริเวณท้องน้อยทั่วๆไป ลักษณะปวดเหมือนถูกแทง (sharp pain) หรือปวดแบบลำไส้บิด (colicky pain) ในรายที่ท่อนำไข่แตกจะปวดแบบทั่วๆไป อาการปวดหัวไหล่หรือบริเวณลำคอ โดยเฉพาะเวลาหายใจพบได้ ผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดในช่องท้อง จาการระคายของเลือดต่อเส้นประสาท sensory ปากมดลูก เยื่อบุช่องท้อง และผิวล่างกะบังลม
การขาดประจำเดือน ผู้ป่วยตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่ได้ประวัติการขาดประจำเดือน เนื่องจากเข้าใจผิดว่าเลือดกะปริดกะปรอยเป็นประจำเดือน การซักประวัติอย่างละเอียดโดยเฉพาะประจำเดือนครั้งสุดท้าย วันที่เริ่มมี ปริมาณเลือด ระเวลาที่เลือดออก
เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด เมื่อไข่ถูกรบกวนหรือไข่ที่ฝังตัวตายลง จะมีการหยุดผลิต hormone ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกลอกตัวเกิดเลือดออก ซึ่งมีจำนวนน้อย สีน้ำตาลเข้ม ออกมาเป็นช่วงๆ หรือออกเรื่อยๆ
อาการเป็นลมและ shock พบในรายที่ผู้ป่วยตั้งครรภ์นอกมดลูกมีเลือดออกมากภายในช่องท้อง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดภายหลังที่มีท่อไข่แตกหรือเกิดภายหลัง tubal abortion ผู้ป่วยบางรายขณะนอนราบอาจมีอาการจุดเสียดแน่นท้องแต่พอลุกขึ้นนั่งจะเป็นลมหน้ามืดทันที ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้าหรือมาพบแพทย์ช้า ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการ shock
อาการแสดง อาจมีได้ดังนี้ คือ
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่มีไข้
- กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง
การสิ้นสุดการตั้งครรภ์นอกมดลูก
(ธีระพงศ์ เจริญวิทย์,บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ,ศักนัน มะโนทัย,สมชาย ธนวัฒนาเจริญ,กระเษียร ปัญญาคำเลิศ.สูติศาสตร์.พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ:โอ.เอส.พริ้นติ้ง เฮ้าส์, 2551.หน้า 289.) ได้อธิบายไว้ว่า การสิ้นสุดการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะเกิดขึ้นได้นั้นจะต้องเกิดอาการดังนี้
การแท้ง (tubal abortion) การแท้งพบได้บ่อยในการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่อยู่บริเวณ ampulla จะเกิดจากการแยกตัวของทารกและรก (gestation) ออกจากเยื่อบุท่อนำไข่ และพยายามขับออกไปทาง fimbria ซึ่งมักเกิดขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ 6- 12 สัปดาห์ บางครั้งเลือดออกเพียงเล็กน้อย ผู้ป่วยหรือแพทย์อาจวินิจฉัยไม่ได้เพราะมีอาการเล็กน้อย หรือเลือดหยุดไปเอง รายที่แท้งไม่หมดจะมีเลือดออกและขังอยู่ในท่อนำไข่หรือช่องท้องเป็นจำนวนมากได้
การแตกของท่อนำไข่ (tubal rupture) เมื่อท่อนำไข่แตก conceptus จะค่อยๆหลุดออก และหลุดลงสู่ช่องท้อง ไปเจริญในช่องท้อง เช่น ที่ลำไส้ และฝังตัวต่อไป ถ้าได้รับเลือดเลี้ยงดีการตั้งครรภ์จะเจริญเติบโตต่อไป
หลังจากแตกออกพยาธิสภาพของมดลูกจะรอยฉีกขาดกว้างทำให้แพทย์ผู้ดูแลรักษามักจะตัดมดลูก อย่างไรก็ตามความก้าวหน้าทางการตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทำให้สามารถวินิจฉัย interstitial pregnancy ได้ตั้งแต่เริ่มแรกและสามารถเก็บรักษาตัวมดลูกไว้ได้โดยการผ่าตัดผ่านกล้อง เลือกตัดเฉพาะส่วนที่มีพยาธิสภาพออกเท่านั้น
การรักษา
โดยทั่วไปหลักการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกนั้นจะเริ่มต้นด้วยการประเมินสภาวะของผู้ป่วย มีการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ถ้าเสียเลือดมากก็พิจารณาให้เลือด หรือถ้ามีอาการช็อคก็ต้องรีบแก้ไขก่อน จากนั้นจึงพิจารณาเลือกวิธีการรักษาเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งในปัจจุบันนี้แยกวิธีการรักษาภาวะนี้ได้ 2 ลักษณะ คือ
1. การรักษาด้วยการผ่าตัด (surgical treatment)
2. การรักษาด้วยยา (medical treatment)
1. การรักษาด้วยการผ่าตัด (surgical treatment)
(ธีระพงศ์ เจริญวิทย์,บุญชัย เอื้อไพโรจน์กิจ,ศักนัน มะโนทัย,สมชาย ธนวัฒนาเจริญ,กระเษียร ปัญญาคำเลิศ.สูติศาสตร์.พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ:โอ.เอส.พริ้นติ้ง เฮ้าส์, 2551.หน้า 294.) ได้อธิบายเกี่ยวกับวิธีการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกด้วยการผ่าตัดไว้ว่า “ทำผ่าตัดทันที การผ่าตัดในการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ
- การตัดหลอดมดลูก คือ ตัดหลอดมดลูกของรังไข่ร่วมและให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้
- การผ่าตัดโดยยังเก็บรักษาหลอดมดลูกไว้ (conservative surgery) สูตินรีแพทย์บางรายจะเก็บรักษาหลอดมดลูกที่มีพยาธิสภาพไว้ ทั้งนี้เพื่อคงไว้ซึ่งภาวการณ์เจริญพันธุ์ โดยการเอาผลผลิตของการตั้งครรภ์ออกและให้แลที่หลอดมดลูกปิดเอง และเย็บซ้อมมดลูก หรือตัดหลอดมดลูกเฉพาะส่วนที่มีพยาธิสภาพออกและอาจต่อหลอดมดลูกภายหลัง
การติดตามผลการรักษาด้วยการผ่าตัด
สำหรับภาวะผิดปกติที่อาจพบได้หลังการผ่าตัด คือ การผ่าตัดที่ยังเอา trophoblastic tissue ออกไม่หมดทำให้เกิดภาวะที่เรียกว่า persistent ectopic pregnancy ซึ่งพบว่าส่วนใหญ่หลังการผ่าตัดวิธี salpingostomy หรือ salpingectomy เมื่อวัดระดับ serum ß-hCG จะพบว่ามีการลดระดับอย่างรวดเร็ว
2. การรักษาด้วยยา (medical treatment)
เนื่องจากปัจจุบันนี้แนวโน้มการรักษาภาวการณ์ตั้งครรภ์นอกมดลูก มุ่งที่จะเก็บรักษาอวัยวะให้มากที่สุดประกอบกับความสามารถที่จะวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่เนิ่นๆขณะที่พยาธิสภาพยังดีไม่แตก จึงได้มีผู้คิดค้นการใช้ยาเพื่อรักษาภาวะนี้ ซึ่งนอกจากจะช่วยหลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อนจากการ่าตัดและการดมยาสลบแล้วค่าใช้จ่ายในการรักษายังต่ำกว่าการผ่าตัดอีกด้วย
(เสวก วีระเกียรติ,สฤกพรรณ วิไลลักษณ์.ตำรานรีเวชวิทยา.ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3.นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด,2551.หน้า 247.) ได้อธิบายวิธีการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกด้วยการรักษาด้วยยาว่า
การใช้ methotrexate รักษาภาวการณ์ตั้งครรภ์นอกมดลูก จะได้ผลดีในกรณีต่อไปนี้
1. อายุครรภ์น้อยกว่า 6 สัปดาห์และก้อนยังไม่แตก
2. ขนาดของการตั้งครรภ์บริเวณท่อนำไข่ไม่เกิน 4 เซนติเมตร
3. ตรวจไม่พบการเต้นหัวใจของทารก
ข้อความใช้วิธีนี้รักษาคือ
1. ความดันเลือดต่ำ ซึ่งอาจมีผลมาจากการเสียเลือดในช่องท้อง
2. กำลังให้นมบุตร
3. ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
4. เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง
5. เป็นโรคตับ ไต ไขกระดูก
6. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การใช้ยา methotrexate นั้นสามารถให้ได้ 2 ทาง คือ การฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดยาเฉพาะที่โดยการฉีดตรงเข้าสู่ตำแหน่งพยาธิสภาพ
สรุป
ภาวการณ์ตั้งครรภ์นอกมดลูกนั้นเป็นภาวะที่เราต้องคำนึงถึงอยู่เสมอในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มาด้วยเรื่องอาการปวดท้องน้อยอย่างเฉียบพลันและ/ร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดปัจจุบันถึงแม้ว่าอุบัติการณ์ของการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดมีแนวโน้มจะสูงขึ้นซี่งมาจากสาเหตุต่างๆที่ทำให้เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ 1. การเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
2. การแท้งติดเชื้อ ทำให้อวัยวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ โดยเฉพาะพังผืดบริเวณหลอดมดลูก
3. การตั้งครรภ์นอกมดลูกและได้รับการผ่าตัดแบบเก็บรักษาหลอดมดลูกไว้
4. การผ่าตัดแก้ไขหรือเชื่อมต่อหลอดมดลูกที่ตีบตัน เช่น การต่อหมัน
5. ความล้มเหลวของการทำหมันหญิง การใส่หวงยางอนามัย และการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดบางประเภท
6. การใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การใช้ยากระตุ้นไข่และฉีดเชื้ออสุจิ
สาเหตุเหล่านี้เป็นผลให้มีการเปลี่ยนแปลงพยาธิสรีภาพของร่างกายในสตรีที่ตั้งครรภ์ เมื่อทำการวินิจฉัยและทำการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดและการรักษาด้วยยาแล้ว ก็ทำให้ภาวการณ์ตั้งครรภ์นอกมดลูกนี้หายเป็นปกติ แต่สตรีวัยเจริญพันธุ์ก็ต้องดูแลรักษา ระมัดระวัง ร่างกายของตนเองให้ดีหลังจากการรักษาแล้ว เพื่อที่จะได้มีโอกาสมีบุตร ในครั้งต่อไป
บรรณานุกรม
สมศรี พิทักษ์กิจรณกร และคณะ.ตำรานรีเวชวิทยา.นนทบุรี: บริษัทบียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด,2551.
ธีระพงศ์ เจริญวิทย์ และคณะ.สูติศาสตร์ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย. พิมพ์ครั้งที่ 4.กรุงเทพฯ:โอ.เอส.พริ้นติ้ง เฮ้าส์,2551.
เสวก วีระเกียรติ,สฤกพรรณ วิไลลักษณ์.ตำรานรีเวชวิทยา.ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 3.นนทบุรี: บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์ จำกัด,2551.
ดร.ละเอียด แจ่มจันทร์,ดร.สุรี ขันธรักษวงศ์.สาระทบทวน การผดุงครรภ์ การพยาบาลมารดาและทารก.พิมพ์ครั้งที่ 3.กรุงเทพฯ: จุดทอง จำกัด,ไม่ปรากฏปีที่พิมพ์.
ธวัช เจตน์สว่างศรี.สูติศาสตร์พื้นฐาน.พิมพ์ครั้งที่ 2.กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน.2539.
http://www.rtcog.or.th. คณะอนุกรรมการประชาสัมพันธ์ด้านสุขภาพสตรีราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย 2553.วันที่ 15/09/2554 เวลา 23.37 น.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น